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Errore medico: il medico non è immune

Updated: Feb 5, 2019



Maja Castillo, pediatra di New York, ha riferito a un blog di settore la sua brutta esperienza in Pronto Soccorso, quando è stata lei stessa a finire vittima di un errore medico dalle conseguenze potenzialmente tragiche.

Questo il suo racconto: In quanto medico, sapevo esattamente cosa stava succedendo quando entrai nella sala del Pronto Soccorso. I miei occhi erano quasi chiusi, la mia gola anche. Ero nel mezzo di una reazione allergica conosciuta come anafilassi.

Avevo urgente bisogno di epinefrina, una potente medicina che poteva arrestare i miei sintomi mortali. Quando raccontai all'infermiera cosa mi stava succedendo, lei mi spinse nella sala operatoria dove dottori e infermieri mi circondarono.

Era difficile rimanere calma, ma avendo esperienza di due precedenti reazioni allergiche sapevo che l'epinefrina mi avrebbe dato immediato sollievo.

Sfortunatamente, le cose stavano per andare molto male. L'infermiera disse troppo presto “Ho già somministrato le medicine.”

La consapevolezza che l'epinefrina era stata somministrata in maniera sbagliata, raggiunse il mio cervello pochi secondi prima che la dose massiccia colpisse il mio cuore violentemente, mandandolo in fibrillazione. [...]

L'infermiera aveva erroneamente iniettato l'epinefrina direttamente in vena.

Per le reazioni allergiche, l'epinefrina viene somministrata intramuscolo in una concentrazione dieci volte maggiore rispetto che in vena.

Avevo appena ricevuto dieci volte più epinefrina di quanta se ne inietti a un paziente in arresto cardiaco per riattivare il cuore.

Questo errore è stato fatale in molte occasioni. Subito cominciai a lottare con un devastante mal di testa, nausea e stato confusionale.

Passò un po' di tempo prima che fossi abbastanza lucida da accorgermi che chi mi assisteva agiva come se non fosse accaduto nulla di anormale. Alla fine mi sforzai di chiedere a un'infermiera se si erano resi conto che era stato fatto un errore. Non dimenticherò mai la sua espressione scocciata mentre mi borbottava una risposta generica.

La dottoressa Castillo fortunatamente si salvò, e un'indagine accertò le responsabilità. Ovviamente, anche i medici possono essere vittime dei loro colleghi maldestri. Ma ciò che risulta più interessante è la sua successiva riflessione:

Dopo aver avuto a che fare con le conseguenze di questo errore, certi dettagli continuano a disturbarmi.

Se non avessi saputo come va usata l'epinefrina, mi sarei mai resa conto di essere stata vittima di un errore medico?

Se non avessi portato il caso all'attenzione dell'amministrazione ospedaliera, sarebbero mai stati fatti cambiamenti atti a evitare che cose del genere si ripetano? Certo che no, viene da rispondere.

Ed è proprio perché non tutti i pazienti sono medici, che è necessario denunciare i casi sospetti a persone competenti, che siano in grado di determinare le responsabilità. Per il bene di tutti, perché a tutti può capitare di finire in una situazione del genere.

FONTI https://www.kevinmd.com/blog/2016/10/physician-experiences-medical-error-heres-story.html https://health.usnews.com/doctors/maja-castillo-108224

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